Door de ogen van een deelnemer aan ‘Het Rad van Onfortuin’ workshop

Nieuwsbericht | 10-02-2025 | 14:13

Wat vooraf ging

In januari 2023 publiceerde het CEG het signalement ‘Code Rood – Verkenning van morele uitgangspunten bij langdurige schaarste in de zorg.’ Dit rapport onderzoekt wat er gebeurt als  planbare zorg voor onbepaalde tijd moet worden uitgesteld om acute zorg te kunnen blijven verlenen. Dat gebeurde bijvoorbeeld tijdens de COVID-19-pandemie. Het signalement onderstreept het belang van zowel procedurele rechtvaardigheid (de manier waarop beslissingen genomen worden) als verdelende rechtvaardigheid (de morele uitgangspunten die aan die beslissingen ten grondslag liggen).

Op bezoek bij V&VN

Het signalement was de aanleiding voor twee bijeenkomsten, georganiseerd door de V&VN (de beroepsvereniging voor verpleegkundigen, verzorgenden en verpleegkundig specialisten in Nederland) en het CEG.

Op 28 november 2024 was ik een van de circa dertig aanwezigen. Vanuit mijn stage, waar ik me bezighoud met de ervaring van schaarste in het ziekenhuis, was het bijwonen van deze middag een erg waardevolle ervaring. Het project dat ik in het Radboudumc uitvoer heeft ook het CEG-signalement ‘Code Rood’ als uitgangspunt, dus deze middag was een mooie aanvulling op de ervaringen die ik in het ziekenhuis heb opgedaan.

De bijeenkomst bestond uit twee delen. Het eerste deel was een spelworkshop: Het Rad van Onfortuin. De deelnemers werden verdeeld in teams van zes personen. In het spel moest elk team patiënten rangschikken op basis van een drietal morele uitgangspunten: gezondheidswinst; gelijkwaardigheid en behoefte.

Elke patiënt had een eigen profiel, waarin zowel de gezondheidstoestand als de maatschappelijke achtergrond stonden. Op basis van die gegevens moesten we het er samen over eens worden in welke volgorde de patiënten behandeld zouden worden.

In het tweede deel gingen we in subgroepen in gesprek over ervaringen met schaarste in de zorg, onder begeleiding van een gespreksleider vanuit V&VN of het CEG. Vanuit mijn nog jonge perspectief met ethiek binnen de (gezondheids)zorg vond ik het erg inspirerend om te zien hoe professionals met dit thema omgaan.

Hoe werkt het Rad van Onfortuin?

We hebben Het Rad van Onfortuin drie keer doorlopen, telkens vanuit een ander moreel uitgangspunt. Voor elke ronde kregen we maar een beperkt aantal minuten, dit simuleerde de ervaring van druk. Ook in de praktijk moeten in korte tijd belangrijke beslissingen genomen worden. Na elke ronde werd geïnventariseerd op welke volgordes alle teams uitgekomen waren en wat hierbij hun argumentatie was.

Eerste ronde: Gezondheidswinst
In de eerste ronde was gezondheidswinst het uitgangspunt. Dit betekent dat zorg wordt ingezet om zoveel mogelijk gezondheidswinst te behalen, voor de meeste mensen en over de langste termijn. Het gaat om efficiëntie, kwaliteit en de maatschappelijke waarde van patiënten. Hoewel het idee van gezondheidswinst theoretisch duidelijk is, bleek het in de praktijk lastig te zijn om dit concept toe te passen. Verschillende teams kwamen met uiteenlopende rangschikkingen, afhankelijk van hoe zij efficiëntie, kwaliteit en kwantiteit interpreteerden. De context en omgeving van zowel de patiënt als de zorgverlener bleken een grote invloed te hebben op de invulling van het begrip ‘gezondheidswinst’ en de zorgbesluiten die daarop genomen werden.

Tweede ronde: Gelijkwaardigheid
Het tweede uitgangspunt was gelijkwaardigheid. Dit betekent dat gelijke kansen en toegang tot zorg voorrang krijgen op maximale gezondheidswinst. De helft van de teams koos in deze ronde voor een willekeurige volgorde, oftewel loting, om zo gelijke kansen te waarborgen. Dit riep echter ongemak op. Hoewel loting gelijkheid garandeert, voelt het onpraktisch en onmenselijk. Een ander voorstel was om iedereen dezelfde zorg van lagere kwaliteit te bieden, maar hierbij was het rangschikken op volgorde een probleem. Het idee van fair innings kwam ook naar voren: jongere patiënten eerst helpen omdat zij nog een groot deel van hun leven voor zich hebben. Dit leidde tot interessante en emotionele discussies.

Derde ronde: Behoefte
De laatste ronde draaide om behoefte: de zorg moet dan gaan naar patiënten in de meest ongunstige positie, bijvoorbeeld vanwege ziekte-ernst of sociale omstandigheden. Dit uitgangspunt bleek opnieuw ruimte te bieden voor uiteenlopende interpretaties. Zo discussieerden we over de waarde van een waardig levenseinde van de ene patiënt tegenover een spoedig herstel van een andere patiënt. Ook sociale rechtvaardigheid speelde een rol: hoe ver mag of moet je iemands thuissituatie en afkomst meewegen bij deze beslissingen? De gesprekken waren levendig, maar het bleek weer lastig om hier tot een definitief oordeel te komen.

Subgroepsgesprekken

Na een korte pauze praatten we in kleine groepjes verder, begeleid door een gespreksleider. Ik sloot aan bij een groep gericht op ervaringen binnen het ziekenhuis. Het was bijzonder om te horen hoe herkenbaar en overeenkomend de ervaringen van professionals uit verschillende organisaties waren. Enkele belangrijke punten die naar voren kwamen:
 

• De praktische uiting van schaarste: De verzameling van  alle praktische ongemakken en negatieve uitingen die het gevolg zijn van schaarste in de meest brede zin van het woord. Dit kan schaarste zijn van goederen, financiën of zelfs ‘deskundige’ handen. Ervaringen die hierbij naar boven kwamen waren bijvoorbeeld: het vaker ‘nee’ moeten verkopen aan patiënten met een zorgvraag; de weinige tijd die er voor een patiënt of stagiaire over blijft; maar ook de afname van het werkplezier. Bij een noodgedwongen lagere kwaliteit van zorg ontstaat er ontevredenheid bij zowel de patiënt als bij de professional. Dit zorgt voor wrijving en een soms gespannen werksfeer.

• Emotionele belasting: Zorgprofessionals ervaren vaak spanning bij het maken van moeilijke keuzes in tijden van schaarste. Ter sprake kwam het gevoel van machteloosheid, je kunt de zorg die je wilt geven niet meer leveren door overheersende omstandigheden. Dan moet er een juiste balans zijn tussen duidelijke richtlijnen en ruimte voor het eigen professionele inzicht. Ook morele reflectie is dan nodig. Professionals moeten ruimte krijgen om samen na te denken over hun rol, impact en morele verantwoordelijkheid binnen een situatie van (langdurige) schaarste.

• Autonomie en zeggenschap van de professional: Wat ook naar voren kwam is zeggenschap van de verpleegkundige. Zo werd er bijvoorbeeld ontevredenheid uitgesproken over het beperkte aantal plekken waar deze rol goed vertegenwoordigd is. In tegenstelling tot artsen of andere gespecialiseerde beroepsgroepen zijn er maar weinig verpleegkundigen aanwezig bij strategisch overleg op alle niveaus. Er is een duidelijke wens naar een grotere mate aan professionele zeggenschap.

Conclusie van de dag

De bijeenkomst bood waardevolle inzichten over de complexiteit van ethische keuzes bij schaarste in de zorg. Het Rad van Onfortuin toonde hoe verschillende morele uitgangspunten zoals gezondheidswinst, gelijkwaardigheid en behoefte in theorie duidelijk lijken, maar in de praktijk op gespannen voet met elkaar staan en tot uiteenlopende interpretaties en besluiten leiden. De uitdaging zit in het vinden van de juiste balans binnen elke specifieke casus. De discussies benadrukten de spanning tussen idealen en uitvoerbaarheid, evenals de rol van context en persoonlijke waarden.

De subgroepsgesprekken gaven een waardevol inkijkje in de dagelijkse praktijk van zorgprofessionals. De ervaringen met schaarste lieten zien hoe dit niet alleen de kwaliteit van zorg beïnvloedt, maar ook het werkplezier, de emotionele belasting en de professionele autonomie van zorgverleners. Het belang van duidelijke richtlijnen, ruimte voor morele reflectie en een grotere mate aan zeggenschap voor verpleegkundigen kwam sterk naar voren.

Het was een waardevolle middag. Het nadenken, reflecteren en discussiëren zorgt ervoor dat de dialoog over schaarste op gang blijft en geeft tevens handvaten om aan het werk te kunnen met schaarste-situaties die onvermijdelijk voor zullen gaan komen. Op deze manier bereidt reflectie van vandaag ons voor op de dag van morgen. De middag onderstreept de noodzaak van een gezamenlijke, zorgvuldige aanpak bij het omgaan met (langdurige) schaarste.

Auteur en overige informatie

Vito Vaessen - Stagiair toegepaste filosofie bij de Commissie Ethiek van het Radboudumc. Voor contact: Vito.Vaessen@radboudumc.nl

Het CEG zal de inzichten uit de bijeenkomsten gebruiken bij het schrijven van het signalement over de ethische dilemma’s die verzorgenden en verpleegkundigen ervaren door schaarste in de zorg.

Voor de doorontwikkeling van Het Rad van Onfortuin is het CEG bezig een consortium van betrokken organisaties samen te stellen. Het doel van het consortium is om een zelfstandig te spelen spel voor zorgprofessionals, -managers en -beleidsmakers te maken wordt dat gratis downloadbaar wordt van verschillende websites. Daarnaast is de ambitie om het ook als bordspel uit te brengen.

Geïnteresseerd om aan te sluiten, of wilt u meer weten over het spel of het signalement? Stuur dan een mail naar: ceg@minvws.nl.